Cas d'usage • Fraude à l'assurance

La fraude sous contrôle, sans ralentir les parcours assurés

Détectez les anomalies et les comportements suspects, instruisez les dossiers de fraude et pilotez votre activité depuis une plateforme unique. AITECA combine IA documentaire et intelligence collective pour protéger les intérêts des assurés honnêtes et préserver votre réputation

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Détection multicanale

Base mutualisée exclusive

Instruction et reporting

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Les enjeux

Renforcer la lutte contre la fraude tout en protégeant les assurés honnêtes

La fraude à l'assurance n'impacte pas seulement les résultats financiers des organismes. Elle pénalise également l'ensemble des assurés qui supportent indirectement son coût. Face à l'industrialisation des faux documents, aux progrès de l'IA générative et à l'augmentation continue des tentatives de fraude, les assureurs doivent renforcer leurs contrôles sans dégrader la qualité de service ni ralentir les processus.

Une fraude qui pèse sur les équilibres techniques

Selon l'ALFA, les fraudes détectées ont encore progressé de 30 % en un an. Elles représentent désormais près d'un milliard d'euros et 5 à 7 % des primes ou cotisations perçues.

Notre réponse

Jusqu'à 3x plus de fraudes détectées, sans surcharge pour vos équipes

Des faux documents toujours plus difficiles à détecter

Factures, justificatifs de remboursement ou documents d'identité peuvent être modifiés ou générés en quelques minutes. 65% des fraudes impliquent un document falsifié, obligeant les cellules fraude à renforcer leurs capacités de détection.

Notre réponse

Chaque document est authentifié automatiquement, dès sa réception

Accélérer l'instruction sans relâcher les contrôles

Les équipes fraude doivent analyser davantage d'alertes, et justifier chacune de leurs décisions. Elles ont besoin d'outils capables de centraliser les alertes, structurer les investigations et garantir une parfaite traçabilité des contrôles réalisés.

Notre réponse

Des alertes centralisées et 100 % des contrôles tracés pour vos audits

Parcours

Détecter, investiguer, décider : un parcours unifié pour les équipes anti-fraude

De la collecte des justificatifs jusqu'au pilotage des investigations, AITECA centralise l'ensemble du processus de lutte contre la fraude dans une plateforme unique. Les alertes sont détectées, qualifiées, documentées et pilotées sans rupture de traitement ni multiplication des outils.

Étape 1 / 6

Collecte des justificatifs

Les pièces transmises par les assurés, professionnels de santé, réparateurs, experts ou tiers sont automatiquement centralisées afin de constituer un dossier complet avant analyse.

Caractéristiques clés

Collecte multicanale : email, dépôt en ligne, courrier numérisé

Regroupement automatique des pièces d'un même dossier

Capture tous formats des devis, factures, justificatifs remboursement...

Contrôle de complétude documentaire

Classification automatique des documents

Historisation des échanges et dépôts

Étape 2 / 6

Détection IA multicanale

AITECA combine analyse documentaire, intelligence collective, data mining, et signalements humains afin d'identifier les situations les plus à risque - plus de 150 contrôles intégrés et +130 types de documents prêts-à-l'emploi.

Caractéristiques clés

Détection de falsifications documentaires ex : montant modifié

Identification des incohérences entre documents et données métier

Signalements des situations à risques

Consolidation des alertes provenant de plusieurs canaux

Alertes sur les occurrences multiples d'un même justificatif - cumul de fraude

Étape 3 / 6

Qualification des alertes

Chaque alerte est enrichie et contextualisée afin d'orienter rapidement les enquêteurs vers les dossiers nécessitant une investigation approfondie.

Caractéristiques clés

Calcul automatique du score de risque

Analyse dynamique du niveau de risque à chaque avancée

Priorisation selon la criticité LAF / LAB

Analyse des métadonnées : auteur, logiciel de création, dates, balises...

Étape 4 / 6

Investigation

Les enquêteurs disposent d'un environnement unique et sécurisé pour analyser les justificatifs, documenter leurs constats et consolider les éléments de preuve.

Caractéristiques clés

Vue 360° du dossier fraude

Gestion collaborative des investigations et harmonisation des pratiques

Analyse détaillée des factures et justificatifs

Traçabilité complète des actions réalisées

Constitution du dossier probatoire

Suivi de l'avancement des enquêtes

Étape 5 / 6

Décision et traitement

Les décisions sont structurées, documentées et sécurisées afin de réduire les risques opérationnels et faciliter les contrôles ultérieurs.

Caractéristiques clés

Formalisation des décisions

Analyse de la robustesse de la position technique du Médiateur

Argumentaires structurés

Archivage des éléments justificatifs

Traçabilité complète des décisions

Préparation des audits et contrôles

Étape 6 / 6

Reporting et pilotage

Les responsables fraude disposent d'une vision consolidée de leur activité - délais de traitement, types de fraudes subies, sanctions prises, coûts/économies… - afin de mesurer la performance des dispositifs et identifier les tendances émergentes.

Caractéristiques clés

Tableaux de bord temps réel

Cartographie des risques fraude

Analyse des typologies de fraude

Suivi de la performance des canaux de détection

Mesure des gains financiers réalisés

La puissance de l'intelligence mutualisée

La puissance de l'intelligence LAF mutualisée

Une base mutualisée inter-assurances de lutte contre la fraude qui permet d'accélérer le traitement, de réduire les faux positifs et de sécuriser la décision

Base M+ · exclusivité AITECA

Décloisonnez la lutte contre la fraude à l'assurance

Un assureur ne voit qu'une partie du risque. Base M+ confronte chaque document à un référentiel mutualisé d'empreintes documentaires pour révéler les réutilisations suspectes et les schémas de fraude détectables uniquement grâce à une vision inter-assurances.

Détection des réutilisations suspectes

Chaque document est comparé au référentiel pour identifier instantanément les justificatifs déjà utilisés dans d'autres dossiers ou auprès d'autres organismes.

Vision inter-assurances des fraudes

Les rapprochements détectés entre dossiers permettent de mettre en évidence des schémas de fraude organisés et de générer des alertes en temps réel.

Mutualisation sécurisée et conforme RGPD

Les données anonymisées enrichissent en continu un référentiel d'empreintes mutualisées conforme au RGPD.

Success story

CCMO : une stratégie antifraude structurée et mesurable

Face à la multiplication des tentatives de fraude et à l'augmentation des remboursements, CCMO a choisi de combiner expertise humaine et innovation technologique. La mutuelle a créé une cellule spécialisée tout en déployant AITECA afin de détecter davantage de fraudes, mieux structurer ses investigations et renforcer la protection de ses assurés.

« Avec AITECA nous disposons d'une solution unique et tout-en-un pour lutter efficacement contre les fraudes : détecter les anomalies et suspicions de fraude, instruire les dossiers et piloter l'activité LAF. »

Caroline Aubry

Directrice Générale Adjointe et Directrice Conformité

CCMO

Lire le témoignage CCMO

Tout ce qu'il faut savoir

AITECA aide à détecter les falsifications documentaires, les justificatifs réutilisés, les incohérences entre données et documents, les comportements suspects identifiés par analyse de données ainsi que les alertes remontées par les équipes métier. La plateforme combine plusieurs approches de détection afin d'élargir le périmètre de contrôle.

Non. AITECA complète les solutions de gestion existantes. La plateforme aide les équipes à détecter les risques, structurer les investigations et piloter les activités de lutte contre la fraude.

Base M+ est un référentiel mutualisé d'empreintes documentaires dédié au secteur assurantiel. Il permet d'identifier automatiquement des réutilisations de documents ou des rapprochements susceptibles de révéler des comportements frauduleux.

La plateforme combine analyse documentaire, données métier, signalements humains et intelligence collective afin de fournir davantage de contexte aux enquêteurs et concentrer leurs investigations sur les alertes les plus pertinentes.

Oui. Les analyses réalisées, les justificatifs examinés, les décisions prises et les éléments constitutifs du dossier sont historisés dans la plateforme afin de garantir auditabilité, conformité et traçabilité complète des investigations.