"Avec AITECA nous disposons d’une solution unique et ‘tout-en-un’ pour lutter efficacement contre les fraudes : détecter les anomalies et suspicions de fraudes, instruire les dossiers et piloter l’activité LAF."
Client
CCMO mutuelle
Secteur
Mutuelle
Durée du projet
6 mois
Contexte
Présentation du projet
CCMO est une mutuelle à taille humaine spécialisée en santé et prévoyance. Les gestionnaires suspectent de plus en plus de fraudes parmi les dossiers qu’ils instruisent. En cause : le développement des parcours de souscription et d’indemnisation par internet, la génération de documents falsifiés par l’IA, ainsi que la mise en place progressive de la réforme du 100% santé qui ouvrent de nouvelles perspectives aux fraudeurs sur l’optique, le dentaire et l’audioprothèse.
Face à cette hausse des remboursements et la multiplication des tentatives de fraude, CCMO refuse de faire porter ce surcoût aux adhérents. Un plan d’action est défini.
Les défis rencontrés
Anticiper les nouvelles fraudes
Anticiper les risques liés à la réforme 100 % Santé.
Structurer le processus d'investigation
Harmoniser les pratiques d'investigation et favoriser l'intelligence collective des enquêteurs
Renforcer les contrôles
Mettre en place un système de contrôle innovant pour limiter les fraudes et maîtriser les coûts.
Ce qu’en dit CCMO
