Fraude en santé : voir clair pour agir juste

Qui fraude, où concentrer les contrôles et qui est le mieux placé pour détecter ? Découvrez les principales typologies
de fraude en santé et les zones de risque sur lesquelles concentrer vos contrôles.

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Fiche Pratique

Comprendre où se concentre réellement la fraude en santé 

Dans cette infographie, découvrez :

  • Les 6 typologies de soins et leurs principaux schémas de fraude 

  • Les origines des fraudes : professionnels de santé ou assurés 

  • Les enjeux financiers et les temps d’investigation associés à chaque typologie.

  • Les acteurs les mieux placés pour détecter (OCAM, tiers-payeurs ou les deux)

 Comprendre les enjeux pour mieux cibler les contrôles

 

La fraude en santé évolue rapidement, portée notamment par la multiplication des faux documents et de nouveaux schémas de fraude.

Pour les OCAM, l’enjeu n’est donc plus seulement de détecter davantage de fraudes, mais de savoir où concentrer les contrôles et comment prioriser les investigations.

 

Selon les typologies de soins, les situations diffèrent fortement :

  • l’origine de la fraude peut provenir majoritairement du professionnel de santé, de l’assuré ou des deux ;
  • les montants en jeu peuvent aller de quelques dizaines à plus de 11 000 € ;
  • une investigation peut nécessiter quelques minutes comme plusieurs heures ;
  • les OCAM et les tiers-payeurs ne disposent pas toujours du même niveau de visibilité pour identifier les anomalies.

 

Optique, dentaire, audioprothèses, chirurgie réfractive, hospitalisation, médecine douce… cette infographie permet de comparer rapidement 6 grandes typologies de soins afin d’identifier les risques, les schémas de fraude et les acteurs les mieux placés pour intervenir.

 

Un support synthétique pour aider les organismes complémentaires à mieux cibler leurs contrôles et renforcer leur stratégie de lutte contre la fraude.

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